Cuestionario

    INFORMACIÓN PERSONAL

    Nombre

    Apellido

    E-mail

    Teléfono: (Casa)

    (Trabajo)

    (Celular)

    Domicilio

    Ciudad

    Estado

    CP

    Fecha de Nacimiento

    Edad

    Ocupación

    Fecha planeada para cirugía

    CONTACTOS PERSONALES

    Esta información es vital para nosotros en caso de que se tenga que contactar a alguien de emergencia. Ocasionalmente las personas cambian de domicilio o de teléfono y necesitamos estar informados.

    Nombre

    Parentesco

    Domicilio

    Teléfono (Casa)

    Teléfono (Trabajo)

    ESTRUCTURA FAMILIAR

    Casado

    Nombre del Esposo(a)

    Hijos/Edades

    HISTORIA DE PESO

    Peso mínimo en la edad adulta

    Peso máximo en la edad adulta

    Peso actual

    Estatura

    IMC

    HISTORIA DE PERDIDA DE PESO

    Dietas

    Duración

    Otros tratamientos

    Duración

    Detalles de otras medidas que ha intentado para perder peso (incluyendo procedimientos quirúrgicos)

    Ocurrió algún evento en particular que le haya llevado a ganar un peso significativo

    HISTORIA MEDICA FAMILIAR

    Tiene Usted una historia familiar de alguno de los siguientes, por favor indique

    ALERGIAS

    Detalles

    ALCOHOL

    Bebe Alcohol

    Cuantos bebidas a la semana

    TABACO

    Fuma Usted?

    Durante cuantos años?

    Fumo Usted en el pasado?

    Si, cuantos por día?

    Durante cuantos años?

    Cuando dejo Usted de fumar?

    Toma Usted algún multivitamínico o suplementos dietéticos?

    Por favor, mencione el multivitamínico u otro suplemento que usualmente tome

    MUJERES

    Tiene periodos regulares (26 - 33 días)

    Si no, por favor indique

    Tiene periodos con descarga excesiva

    Ha tenido dificultad para concebir (embarazarse)

    HISTORIA QUIRURGICA

    Por favor denos detalles de operaciones pasadas:

    HISTORIA MEDICA PERSONAL

    Ha padecido Usted alguna vez alguna de los siguientes problemas de salud:

    Diabetes

    Detalles:

    Asma

    Detalles:

    Problemas respiratorios/ Apnea del sueño

    Detalles:

    Artritis o dolor en articulaciones

    Detalles:

    Dolor de espalda

    Detalles:

    Problemas de riñón u orina

    Detalles:

    Neurológicos

    Detalles:

    Nerviosos/Psicológicos

    Detalles:

    Cálculos Biliares

    Detalles:

    Reflujo o acidez

    Detalles:

    Ulcera gástrica o duodenal

    Detalles:

    Hepatitis o enfermedad hepática

    Detalles:

    Hipertensión

    Detalles:

    Enfermedad del corazón

    Detalles:

    Colesterol alto

    Detalles:

    Anemia o transtorno de coagulación

    Detalles:

    Trombosis o coágulos sanguíneos

    Detalles:

    Venas varicosas o inflamación de las piernas

    Detalles:

    Eczema o enfermedades de la piel

    Detalles:

    Por favor, de detalles de cualesquier otra enfermedad:

    MEDICAMENTOS

    Por favor indique si está tomando o ha tomado previamente alguno de los siguientes medicamentos
    Si su respuesta es afirmativa, diga por cuanto tiempo lo ha tomado, y cuál es el nombre.

    Medicina para trastorno psiquiátrico

    Detalles:

    Medicina para migraña

    Detalles:

    Medicamento para perder peso

    Detalles:

    Anti-epilépticos

    Detalles:

    Anti-asma o para respirar

    Detalles:

    Hormonas

    Detalles:

    Cortisona

    Detalles:

    REFLUJO GASTRO ESOFAGICO / INDIGESTION

    Tiene Ud. una historia de reflujo o indigestión

    Con que frecuencia experimenta acidez durante el día?

    Sufre de acidez/indigestión durante la noche

    Qué agrava o causa el reflujo?

    Tiene dificultad para tragar

    Se le atora la comida

    La comida o fluidos se le regresan a la boca

    Vomita con reflujo

    Sufre recurrentemente de garganta irritada

    Sufre de voz ronca