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Nombre
Apellido
Teléfono: (Casa)
(Trabajo)
(Celular)
Domicilio
Ciudad
Estado
CP
Fecha de Nacimiento
Edad
Ocupación
Fecha planeada para cirugía
Esta información es vital para nosotros en caso de que se tenga que contactar a alguien de emergencia. Ocasionalmente las personas cambian de domicilio o de teléfono y necesitamos estar informados.
Parentesco
Teléfono (Casa)
Teléfono (Trabajo)
CasadoCasadoSolteroDivorciado
Nombre del Esposo(a)
Hijos/Edades
Peso mínimo en la edad adulta
Peso máximo en la edad adulta
Peso actual
Estatura
IMC
Dietas
Duración
Otros tratamientos
Detalles de otras medidas que ha intentado para perder peso (incluyendo procedimientos quirúrgicos)
Ocurrió algún evento en particular que le haya llevado a ganar un peso significativo
Tiene Usted una historia familiar de alguno de los siguientes, por favor indique
Detalles
Bebe AlcoholNuncaA VecesRegularmente
Cuantos bebidas a la semana
Fuma Usted?SiNo
Durante cuantos años?
Fumo Usted en el pasado?SiNo
Si, cuantos por día?
Cuando dejo Usted de fumar?
Toma Usted algún multivitamínico o suplementos dietéticos?SiNo
Por favor, mencione el multivitamínico u otro suplemento que usualmente tome
Tiene periodos regulares (26 - 33 días)SiNo
Si no, por favor indique
Tiene periodos con descarga excesivaSiNo
Ha tenido dificultad para concebir (embarazarse)
Por favor denos detalles de operaciones pasadas:
Ha padecido Usted alguna vez alguna de los siguientes problemas de salud:
DiabetesSiNo
Detalles:
AsmaSiNo
Problemas respiratorios/ Apnea del sueñoSiNo
Artritis o dolor en articulacionesSiNo
Dolor de espaldaSiNo
Problemas de riñón u orinaSiNo
NeurológicosSiNo
Nerviosos/PsicológicosSiNo
Cálculos BiliaresSiNo
Reflujo o acidezSiNo
Ulcera gástrica o duodenalSiNo
Hepatitis o enfermedad hepáticaSiNo
HipertensiónSiNo
Enfermedad del corazónSiNo
Colesterol altoSiNo
Anemia o transtorno de coagulaciónSiNo
Trombosis o coágulos sanguíneosSiNo
Venas varicosas o inflamación de las piernasSiNo
Eczema o enfermedades de la pielSiNo
Por favor, de detalles de cualesquier otra enfermedad:
Por favor indique si está tomando o ha tomado previamente alguno de los siguientes medicamentos Si su respuesta es afirmativa, diga por cuanto tiempo lo ha tomado, y cuál es el nombre.
Medicina para trastorno psiquiátricoSiNo
Medicina para migrañaSiNo
Medicamento para perder pesoSiNo
Anti-epilépticosSiNo
Anti-asma o para respirarSiNo
HormonasSiNo
CortisonaSiNo
Tiene Ud. una historia de reflujo o indigestiónSiNo
Con que frecuencia experimenta acidez durante el día?Muchas vecesCada díaVarios díasCada semanaOcasionalmente
Sufre de acidez/indigestión durante la nocheMuchas vecesCada díaVarios díasCada semanaOcasionalmente
Qué agrava o causa el reflujo?
Tiene dificultad para tragarSiNo
Se le atora la comidaSiNo
La comida o fluidos se le regresan a la bocaSiNo
Vomita con reflujoSiNo
Sufre recurrentemente de garganta irritadaSiNo
Sufre de voz roncaSiNo
¿Dónde quieres ser operado?Hospital Guadalajara (Standard)Hospital Oasis (Premium)
+ = 5